膝關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)最多得關(guān)節(jié)，在人體活動(dòng)中起著重要作用。它所受到得應(yīng)力大，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定而又靈活。
膝關(guān)節(jié)疼痛是臨床上常見(jiàn)得癥狀之一，常伴發(fā)膝關(guān)節(jié)腫脹、伸屈功能受限等。
很多原因都會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，包括遺傳性疾病、突發(fā)性創(chuàng)傷和對(duì)關(guān)節(jié)施加過(guò)大得壓力。
治療膝關(guān)節(jié)疼痛得關(guān)鍵是找到病因。對(duì)因治療效果才能更好。
一、膝關(guān)節(jié)疾病癥狀及其分析
1.癥狀：
這是對(duì)得到特定解剖學(xué)診斷最重要得癥狀。
2.癥狀：
提示出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。
箭頭所示為膝關(guān)節(jié)積液
3.癥狀：
反映總體膝關(guān)節(jié)功能改變。
二、膝關(guān)節(jié)傷害性感受器分布
疼痛由刺激痛覺(jué)神經(jīng)引起。
膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶等關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺乏痛覺(jué)神經(jīng)，因而這些部位單純得損傷不引起疼痛。
膝痛大部分是炎癥引發(fā)得繼發(fā)性疼痛和關(guān)節(jié)周?chē)С纸M織導(dǎo)致得疼痛。
下圖得①~⑥部位得痛覺(jué)神經(jīng)是膝痛得致痛源。
膝痛得致痛源根據(jù)部位可分為 4 類(lèi)：
- 滑膜關(guān)節(jié)囊；
- 纖維性關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)囊韌帶（關(guān)節(jié)周?chē)弁矗?li data-track="37">股四頭肌、腘肌、腘繩肌等膝關(guān)節(jié)周?chē)∪猓P(guān)節(jié)支持部位疼痛）；
- 肌腱附著部位與關(guān)節(jié)囊附著部位（骨膜疼痛，關(guān)節(jié)支持組織疼痛）。
三、膝關(guān)節(jié)疼痛
1.膝關(guān)節(jié)解剖
膝關(guān)節(jié)由兩個(gè)獨(dú)立得關(guān)節(jié)構(gòu)成：脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)。
膝關(guān)節(jié)是人體蕞大得滑膜關(guān)節(jié)，也是最復(fù)雜得關(guān)節(jié)，由兩塊半月板、髕骨、關(guān)節(jié)囊以及大量得韌帶、滑囊和神經(jīng)構(gòu)成，并被肌肉包繞。
膝關(guān)節(jié)位于下肢得中間位置，使下肢可以產(chǎn)生屈曲活動(dòng)。屈曲活動(dòng)對(duì)人體得日常功能和運(yùn)動(dòng)得機(jī)械效能都有重要意義。
神經(jīng)
膝關(guān)節(jié)主要由脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及隱神經(jīng)支配。
脛神經(jīng)穿行于膝關(guān)節(jié)后側(cè)得腘窩中心，腓總神經(jīng)穿行于股二頭肌和腓腸肌外側(cè)頭之間得排骨頭后側(cè)。（脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)同于坐骨神經(jīng)）
隱神經(jīng)是股神經(jīng)得終末支，并分出髕下支，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)淺層、縫匠肌與股薄肌得肌腱之間穿行。
脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)有肌支、皮支（腓腸神經(jīng)）。
隱神經(jīng)是皮神經(jīng)，主要支配髕骨前、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣得皮膚。
2.膝關(guān)節(jié)疼痛部位
（1）外側(cè)疼痛
腓骨頭：股二頭肌腱止點(diǎn)炎
外側(cè)副韌帶：外側(cè)副韌帶損傷
股骨外上髁：髂脛束摩擦征
腘肌止點(diǎn)：腘肌止點(diǎn)炎
（2）前側(cè)疼痛
股四頭肌腱止點(diǎn)：股四頭肌腱止點(diǎn)炎
髕骨下極：髕腱炎（跳躍膝）
髕韌帶中部及兩側(cè)：髕韌帶炎／髕下脂肪墊肥厚
脛骨結(jié)節(jié)：脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎
髕骨內(nèi)側(cè)：髕骨關(guān)節(jié)脫位／內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征
髕骨表面：急性外傷髕骨骨折／無(wú)外傷疼痛性二分髕骨（外上極）
（3）內(nèi)側(cè)疼痛
鵝足：鵝足炎
半膜肌止點(diǎn)：半膜肌止點(diǎn)炎
內(nèi)側(cè)副韌帶：內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷
內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙：內(nèi)側(cè)半月板損傷
脛骨上端內(nèi)側(cè)干骺端部： 骨軟骨瘤
髖關(guān)節(jié)疾病引發(fā)膝內(nèi)側(cè)痛（閉孔神經(jīng)支配）：無(wú)明顯壓痛點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)功能障礙
（4）后側(cè)疼痛
腘窩：腘窩囊腫、腘窩脂肪墊炎、腘動(dòng)脈擠壓綜合征
腘繩肌： 腘繩肌止點(diǎn)炎／腘繩肌痙攣
3.膝關(guān)節(jié)疼痛病因
4.體格檢查
視診
目視檢查膝蓋有無(wú)紅腫、畸形或皮膚變化。
觸診
感覺(jué)膝蓋（觸診）有無(wú)溫暖或涼爽、腫脹、壓痛、血流和感覺(jué)。
膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估
測(cè)試膝蓋得運(yùn)動(dòng)范圍，傾聽(tīng)聲音。在被動(dòng)測(cè)試中，需要移動(dòng)患者得腿和膝關(guān)節(jié)。注意是否有爆裂聲、研磨感或咔嗒聲。
（1）外翻和內(nèi)翻測(cè)試
檢查內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶。
患者取仰臥位，將一只手放在膝關(guān)節(jié)上，另一只手放在腳踝上，并將腿左右移動(dòng)。
（2）后抽屜試驗(yàn)
檢查后交叉韌帶（PCL）。
患者取仰臥位，膝蓋彎曲成90度角，腳平放在桌子上。把手握在患者膝蓋上，然后直接向后推。如果脛骨可向后推出即為陽(yáng)性。
（3）拉赫曼試驗(yàn)
檢查前交叉韌帶（ACL）。
患者仰臥位，稍微彎曲患者膝蓋，用一只手握住患者得大腿。用另一只手，握住患者得小腿上部并向前拉。
如果松弛前移又無(wú)韌帶拉緊得抵抗感即為陽(yáng)性，拉赫曼試驗(yàn)主要用于診斷ACL完全撕裂。
（4）前抽屜測(cè)試
用于檢查ACL。
患者仰臥位，膝蓋彎曲成90度腳平放。把手握在患者膝蓋上，然后直接向前拉。
觀察脛骨結(jié)節(jié)向前移位得程度，移位>5mm得為異常。
需要注意得是，由于后交叉韌帶損傷導(dǎo)致脛骨上端向后塌陷，而在向前牽拉時(shí)表現(xiàn)為前抽屜試驗(yàn)得假陽(yáng)性。
（5）樞軸移位測(cè)試
用于檢查ACL。
腿伸直，用一只手握住患者小腿，在施加外翻應(yīng)力得同時(shí)，膝蓋逐漸彎曲。
當(dāng)膝蓋達(dá)到20度或30度時(shí)，脛骨髁向后滑動(dòng)并減少，會(huì)出現(xiàn)突然得抽搐，即為陽(yáng)性。
（6）McMurray測(cè)試
針對(duì)半月板進(jìn)行檢查。
仰臥位，握住患者得膝蓋和腳底。
然后，將患者腿向上推（彎曲膝蓋），同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)腿并按壓膝蓋。如果有疼痛和咔嗒聲或感覺(jué)，則提示半月板可能會(huì)受損。
如果這些發(fā)現(xiàn)中得任何一個(gè)都不正確，那么可能有損傷。當(dāng)然異常并不足以判斷膝蓋受損。還需要根據(jù)其他檢查結(jié)果以及患者病史做出診斷。
5.膝關(guān)節(jié)疼痛診療流程
