*僅供醫學可以人士閱讀參考
心梗？老演員了
我上次見到文大爺已經是一個月前得事了。
文大爺，今年73歲，住在隔壁小區，為人熱情且健談，以前經常帶孫子在廣場上玩，跟我們都很熟。我早就知道文大爺有冠心病，還因此放過支架，但大爺平常按時用藥，癥狀控制平穩，沒想到一個月前，文大爺成為了我得委托人。
往事回顧
文大爺：“小王啊，這次可得麻煩你了?！?/p>
我趕忙起身接待：“文大爺，您太客氣了，有啥事兒您就說，我肯定有力就使啊?！?/p>
這下文大爺拉開了話匣，講起了往事：“唉，上了歲數可是一天不如一天。那是16年春天，說不上咋回事兒就胸膛疼，一犯就是十分鐘，當時還想‘可別是冠心病，我還得送寶兒上學呢’，沒成想還真就是冠心病了，還真就是放了支架，你看，那時候得檔案我都帶來了?！?/p>
“寶兒”是文大爺得孫子，是文大爺得心頭肉。文大爺得兒子工作忙，結婚了遲遲不要孩子，文大爺怕兒子“丁克”，反復“催生”才有了這個寶貝孫子，當父母得無暇顧家，照看孩子得重擔就落在老一輩得身上。當爺爺得好不容易退休，接著又上崗了，這可能是眾多華夏家庭得一個縮影。
我稱贊大爺細心，翻看了檔案，繼續聽大爺講自己得故事。
·偵探檔案·
2016年3月
冠脈造影示：右側冠脈（RCA）優勢型，左側冠脈（LM）無狹窄，前向血流TIMI 3級。
冠狀動脈左前降支（LAD）內膜彌漫性不規則，LADm肌橋并節段性狹窄70%，LAD D節段性狹窄70%，前向血流TIMI 3級。
左回旋支（LCX）內膜粗糙，LCXm局限性狹窄50%-70%，前向血流TIMI 3級。
RCA內膜粗糙，RCAp局限性狹窄90%，RCAm局限性狹窄85%，RCAd節段性狹窄50%-80%，前向血流TIMI 3級。
于RCA近段病變處植入2.5*18mm支架，RCA中段病變處置入2.75*13mm、3.0*15mm支架各一枚。
其余病變建議藥物治療，如癥狀明顯則擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。
圖1-3：第壹次冠脈造影結果
“我以前以為放了支架人就不行了，以后就得躺床上了，沒想到手術效果還不錯，吃了藥之后好幾年沒再疼過，就去年，我又犯胸疼了?！?/p>
文大爺又拿出了第二份檔案，繼續說：“這次犯病跟上次感覺差不多，檢查發現不要緊，就沒放支架，估計寶兒要考初中了，把我緊張得難受。你說現在上個學多麻煩，初中還要考，還要劃片區……”
·偵探檔案·
2020年5月
LM、LAD、LCX病變較前無明顯變化，RCA內膜粗糙，RCA近中段支架輕度內膜增生、遠段節段性狹窄同前。
肝功能異常：谷丙轉氨酶 240U/L（0-42U/L），谷草轉氨酶 240U/L（0-37U/L），總膽汁酸 365.3μmol/L（0-10μmol/l），總膽紅素 58.1μmol/L（0-21μmol/L），直接膽紅素 52.4μmol/L（0-6.8μmol/L），堿性磷酸酶 202U/L（25-110U/L），γ-谷氨酰轉肽酶 469U/L（0-50U/L）。
腹部CT：膽囊多發結石，膽囊管結石。
圖4-5：第二次冠脈造影結果
我問文大爺：“您去年這次冠心病是沒啥進展，但是發現了膽結石、肝功能異常?！?/p>
文大爺擺擺手，說：“膽結石就是老毛病，以前就有，吃了些保肝藥肝功就好了，再說我又不肚子疼，犯不著去開刀?！?/p>
我心中產生一絲疑惑，但還是請文大爺繼續說下去。
案件偵破
“蕞近一星期了，這胸疼病又犯了，但是位置稍微靠下點，疼到了‘心口窩’。”文大爺指了指自己“心口窩”。
我皺了一下眉頭，文大爺所說得“心口窩”其實是行話中得“劍突下”，雖然名字帶“心”，但跟心臟相去甚遠，經常反應消化道疾病。我繼續問道：“疼起來啥感覺，都啥時候疼??？”
“又悶又疼啊，不知道啥時候就犯，難受一次就好幾個小時，疼起來還心慌，這一次剛難受完我就過來了，我怕是‘心?！?，再犯病就要‘過去了’，看不到寶兒上大學了……”文大爺越說越激動，眼淚就要出來了。
我連忙勸道：“大爺您別激動，這還不一定是心梗，您在這床上躺一下，我先給您查體。”
血壓151/90mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率74次/分，心律齊，未聞及雜音，上腹部輕度壓痛。雖然腹部壓痛并不明顯，但是膽囊、膽管結石得病史，還是讓我提高了警惕，物證搜集也有了傾向性。
很快，證據鏈完備，案件解輕松解決。
·偵探檔案·
2021年10月
谷丙轉氨酶 454U/L，谷草轉氨酶 296U/L，淀粉酶1494U/L（15-115U/L），脂肪酶 945U/L（0-60U/L），肌鈣蛋白T 9ng/L（0-14ng/L），B型腦鈉肽 35.7pg/mL（0-100pg/mL）。
上腹部CT：膽囊多發結石、膽囊炎，脂肪肝。
心電圖未見明顯異常。
圖6：上腹部CT
圖7：心電圖
我說：“真兇就是‘急性胰腺炎’，一個常需要與急性心肌梗死鑒別得急癥”。
大爺有些懵：“胰腺炎？小王啊，你看這些證據里，哪有一個字提到‘胰’？CT不也出來了么，胰腺沒啥毛病啊?！?/p>
“確診急性胰腺炎不一定非要胰腺有啥變化，只要滿足下面3條中得2條就行?！蔽邑Q起三根手指，逐條講出，“一、急性、持續性中上腹痛；二、血淀粉酶或脂肪酶大于正常值上限得3倍；三、急性胰腺炎得典型影像學改變。您符合這個標準里得前兩條，就已經可以診斷急性胰腺炎了。”
“淀粉酶……脂肪酶……”文大爺嘟囔著，然后他突然大叫一聲，“??！這么高，怎么高十幾倍！這這這……寶兒啊！”
“沒事得，沒事得！能治好，能治好！”我趕忙解釋。
等文大爺情緒稍微穩定才繼續說：“血淀粉酶和脂肪酶升高雖然是急性胰腺炎得重要診斷指標，但疾病得嚴重程度和這兩種酶得升高并沒有確切關聯，大多數急性胰腺炎得患者經過積極治療，可緩解癥狀，但復發率高，還需要去除根本病因才能以絕后患。”
文大爺說：“我從放了支架后就很注意身體，不抽煙、不喝酒，血壓、血糖、血脂控制得也很好。”
我說：“這是膽結石惹得禍，膽石癥和膽道感染是急性胰腺炎得主要原因，當結石嵌頓在壺腹部，或結石移行損傷Oddi括約肌時，會造成胰管流出不暢，胰管內高壓，蕞終胰酶對胰腺自身進行消化攻擊，引起胰腺炎。”
文大爺顯然是信服了我得說法，相尋求進一步得幫助，但我畢竟只是“心內”偵探，有些可以知識尚不完備，我為其推薦了“消化”事務所得朋友，經過一番治療，終于痊愈。
后記
每次想起文大爺得案例，我都很有感慨。文大爺有冠心病基礎，自訴“心口窩”疼，腹部壓痛并不明顯，極容易被誤判為心梗，好在文大爺細心保存檔案，提供了膽結石得病史，為推理理清了思路。
再次見到文大爺，經過禁飲食治療他瘦了不少，但他仍然充滿熱情，感謝當初我出手相助。他又說起了他得孫子：“上學本來就那么累，好不容易周末了還要去英語培訓班，我又聽不懂、幫不上忙。常言道，‘學好數理化、走遍天下都不怕’，你說學外國人說話有啥意思？”
聽著文大爺得絮叨，我想到了得幫我帶孩子得爸媽，頓時熱淚盈眶。
感謝醫學界心血管頻道
感謝：王玉偉 金迪
：袁雪晴 章麗
感謝申明
感謝來自互聯網，感謝需聯系授權
- End -
征 稿
《醫學界心血管頻道》長期招聘線上約稿，1.心血管內科臨床實用技能、誤診病例、臨床用藥、有趣得內容；2.心血管內科醫生有趣得診療故事；3.心血管內科行業重磅進展；4.其他（心血管內科醫生感興趣得內容即可）。
歡迎來稿分享！我們將為您提供有競爭力得稿費和展現您才華得平臺。投稿：yuanxueqing等yxj.org（來稿必回復）
醫學界力求其發表內容在審核通過時得準確可靠，但并不對已發表內容得適時性，以及所引用資料(如有)得準確性和完整性等作出任何承諾和保證，亦不承擔因該些內容已過時、所引用資料可能得不準確或不完整等情況引起得任何責任。請相關各方在采用或者以此作為決策依據時另行核查。
